Il Signor _______________________ nato a ________________ residente in _________________ Via ______________ N ______
C.F. _______________________

e

La Signora ______________________ nata a _______________ residente in _________________ Via ______________ N ______

• che il giorno ____________ i Signori __________________ e ____________________ hanno contratto matrimonio in __________________ in comunione (separazione) di beni,
• che dal matrimonio il giorno __________________ è nato(i) il(i) figlio(i) (oppure non sono nati figli)
• che è intenzione dei Signori ___________________ separarsi consensualmente alle seguenti

1. i coniugi vivranno separati con l'obbligho del reciproco rispetto;
2. i figli minori ____________________ vengono affidati a ___________ salva la faccoltà del ___________________ di poterlo vedere ogni volta che lo desideri;
3. la casa coniugale di Via ________________ n. ____ in _____________ di proprietà comune, resta assegnata a ___________________;
4. i coniugi danno atto di rinunciare reciprocamente a qualsiasi richiesta a carattere di alimenti e di mantenimiento, in quanto economicamente independenti; (oppure: i coniugi si sono cosi accordati : che il marito/la moglie verserà all'altro coniuge per il suo mantenimiento entro i primi ________ giorni di ogni mese, assegno mensile di Euro _________ rivalutabili secondo gli indici ISTAT);
5. i coniugi, infine, danno atto de aver risolto direttamente e con reciproca soddisfazione ogni altra questione di carattere patrimoniale e di non avere altro da chiedersi;

ciò premesso e ritenuto i ricorrenti, ut supra assistiti e rappresentanti,

Si produce:

1. estratto per sunto dell'atto di matrimonio;
2. certificato di residenza Sig. ____________________
3. certificato di residenza Sig.ra __________________
4. stato di famiglia

_______________, li _________________